徐州市市区城镇居民基本医疗保险参保须知

　　一、居民医疗保险的参保范围

　　城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的，具有我市市区户籍的非从业城镇居民，可按规定参加我市市区城镇居民基本医疗保险（简称居民医疗保险）。
我市市区中小学校、托幼机构、职业高中、中专、技校在籍学生可按规定参加我市居民医疗保险。

　　已享受异地退休金或养老保险金待遇，退休后户籍迁入我市的人员，不属于居民医疗保险参保范围。

　　二、居民医疗保险的筹资标准、财政补助和缴费标准

说明： (1)18周岁以下独生子女个人缴纳的医疗保险费，由父母双方单位各报销50％；父母一方无工作单位的，由有工作单位一方全额报销。
(2)以上各类人员的财政补助待遇，按就高不就低原则不重复享受。
(3)以上所列“独生子女”均含计划内非独生子女。
(4)以上未单列者按“一般居民”标准执行。

三、参保登记和缴费

社区居民以家庭为单位参保，符合参保范围的居民应全部参保。社区居民登记参保在社区，缴费在定点医疗机构。
在籍学生登记参保和缴费在学校办理。
（一）社区居民登记参保和缴费：
1、参保登记时间：每个工作日都可办理。
2、参保登记机构：户籍所在地的社区劳动保障服务机构。
3、参保登记所需证件及相关材料：
(1)户口簿；  (2)1寸同底版彩色照片2张；
(3)就业登记证（不含18岁以下和女55岁男60岁以上城镇居民）；
(4)低保家庭、特困职工家庭、重度残疾人员、双方均无工作单位的父母及其未成年独生子女、孤儿和孤寡老人等需分别携带以下相关证件的原件和复印件：
①《徐州市城市居民最低生活保障金领取证》（简称《低保证》）；
②《徐州市特困职工证》（简称《特困证》）；
③《中华人民共和国残疾人证》(简称《残疾人证》)；
④《独生子女父母光荣证》（简称《独生子女证》）；
⑤户籍地社区出具的孤儿和孤寡老人证明。
4、登记办理：参保居民在社区劳动保障服务机构领取和填写《徐州市市区城镇居民参加基本医疗保险登记表》（简称《居民参保登记表》）后，随同以上证件及相关材料交社区劳动保障服务机构。
5、社区劳动保障服务机构审核参保居民家庭成员信息，确认以家庭为单位参保的应保尽保以及证件及相关材料齐全、有效、无误后，证件原件退还参保居民。
6、缴费：
(1)办理完参保登记手续后，参保居民持户口簿到居民医疗保险定点医疗机构缴纳居民医疗保险费（首次参保居民缴纳当年剩余月份的医疗保险费）和居民医疗保险证、历、卡工本费。
(2) 定点医疗机构通过居民医保信息系统查询其参保信息，收费后出具统一的缴费凭证。
7、居民医疗保险证、历、卡的领取：
参保居民缴费后7日内，凭工本费缴费凭证到户籍地社区劳动保障服务机构领取居民医疗保险证、历、卡。
8、参保居民缴纳居民医疗保险费后的次月１日为“参保日”，开始享受我市居民医疗保险待遇。

（二）在籍学生登记参保和缴费：

1、参保缴费时间：每年9月1日－11月30日。

2、参保登记所需证件及相关材料：同参保居民有关内容。

3、登记审核：在籍学生领取《徐州市市区在籍学生参加基本医疗保险登记表》（简称《学生参保登记表》），填写《学生参保登记表》后，随同有关证件及相关材料交学校。学校审核证件及相关材料齐全、有效、无误后，证件原件退还参保学生。

4、缴费：参保学生在9月1日－11月30日前向学校缴纳居民医疗保险费，首次参保的学生缴纳次年一年的居民医疗保险费和工本费，学校出具统一的缴费凭证。

5、医疗保险证、历、卡的领取：学校根据居民医保信息系统内的学生参保信息，在7日内完成制作学生的证、历、卡，并发放给参保学生。

6、学生缴费后的次年1月１日为“参保日”，开始享受我市居民医疗保险待遇。

四、选择定点医疗机构

参保居民参保时，根据方便就医的原则,由参保居民自行选择社区定点卫生服务机构、二级、三级定点医疗机构各一家。18周岁以下的参保少儿可再增加一家有儿科住院病房的综合医院或儿童医院，作为少儿门诊报销定点医疗机构。

定点的专科医疗机构和中医医疗机构，可作为全体参保居民的住院定点医疗机构。参保居民患有相关专科疾病的，可直接到定点专科医疗机构住院治疗，所发生的费用按照住院费用结算的相关规定予以报销；但非专科疾病到定点专科医疗机构住院治疗的，费用不予报销。

参保居民可在每年9月1日－11月30日，在登记参保机构申请变更次年定点医疗机构。未申请更改定点医疗机构者，则自动延续。

五、续缴次年居民医疗保险费

（一）社区居民续缴费用：

(1) 低保户家庭、特困职工家庭、独生子女家庭、孤儿，每年9月1日-11月30日续缴次年居民医疗保险费前，必须先由户籍所在地的社区劳动保障服务机构进行证件年审。

①年审居民应携带户口簿、《低保证》、《特困证》、《独生子女证》、《就业登记证》、《户籍地社区出具的孤儿证明》的原件和复印件，在社区劳动保障服务机构领取和填写《徐州市市区城镇居民基本医疗保险年审登记表》

②已年审过的参保居民，持户口簿直接到定点医疗机构缴纳次年居民医疗保险费。

 (2)除上述需年审人员外的其他参保居民，每年9月1日-11月30日持户口簿直接到定点医疗机构缴纳次年居民医疗保险费。

 (3)定点医疗机构收取参保居民的费用后出具统一的缴费凭证。

(4)参保居民续缴次年居民医疗保险费后,次年1月1日起继续享受次年全年的我市居民医疗保险待遇。

（二）在籍学生续缴费用：

在籍学生每年9月1日－11月30日，学校以班级为单位进行征缴续费。学生中的低保家庭、特困职工家庭、独生子女家庭、孤儿等，还需在学校填写《徐州市市区城镇居民基本医疗保险学生续费登记表》并携带《低保证》、《特困证》、《独生子女证》、《孤儿证明》的原件和复印件进行年审。学校收取学生次年的居民医疗保险费，并出具统一的缴费凭证。

 参保学生续缴次年居民医疗保险费后,次年1月1日起继续享受次年全年的我市居民医疗保险待遇。

六、医疗保障待遇

门诊待遇：

（一）范围：

1.参保居民在首选的社区定点卫生服务机构（包括少儿门诊报销定点医疗机构）发生的门诊医疗费用；

2.住外人员异地就医者在定点医疗机构发生的门诊医疗费用；

3.因急诊、抢救，在非定点医疗机构以及非选择的定点医疗机构发生的门诊医疗费用；

4.外出人员因急诊、抢救在异地发生的门诊医疗费用。

（二）  待遇：统筹基金补助30%（原25%），一个统筹年度内最高补助限额为200元，达到此最高补助限额后，门诊的医疗费用统筹基金不再支付。

住院待遇：

（一）  范围：

1. 参保居民在选定的定点医疗机构；定点中医医疗机构；患有相关专科疾病的，可直接到专科定点医院发生的住院医疗费用；

2.住外人员异地就医，在当地选定的定点医疗机构；定点中医医疗机构；患有相关专科疾病的，可直接到定点专科医院发生的住院医疗费用；

3.因急诊、抢救，在非定点医疗机构以及非选择的定点医疗机构发生的住院医疗费用（病情稳定后应即转至所选择的定点医疗机构继续治疗，否则，所发生的医疗费用不予报销）；

4.外出人员因急诊、抢救在异地发生的住院医疗费用；

5.门急诊抢救以及门急诊留院观察转入住院的病人，其门急诊抢救以及门急诊留院观察费用与住院医疗费用合并计算，按住院规定结算；

6.门急诊（包括留院观察）抢救无效死亡的病人，除享受住院待遇外，且不支付起付标准费用。

（二）   待遇：

1.起付标准：是指统筹基金支付前须由个人自付的的医疗费用，包括药品、诊疗项目和医疗服务设施（简称“三个目录”，医保支付分类为甲类、乙类、丙类、自费类4类。下同）中，甲、乙（包括乙类个人“先行支付比例”和“个人自付比例”2个部分）类费用累计（下同）。住院起付标准为：三级医疗机构800元，二级医疗机构400元，一级医疗机构200元，同一统筹年度市内再住院（包括门诊特定项目和少儿门诊大病），所付市内住院起付标准费用，累计达到1200元后，即不再支付起付标准费用。

统筹基金补助比例：“三个目录”中甲、乙（不包括乙类个人按规定已支付的“先行支付比例”和“个人自付比例”2个部分）类，起付标准以上、统筹基金最高补助限额以下费用进行累计、由统筹基金分段按比例予以支付。

3. 一个统筹年度内统筹基金最高支付限额：门诊、门诊特定项目、少儿门诊大病、住院、家庭病床等，同一统筹年度内、所有医疗费用合并计算统筹基金最高支付限额，第一年为8万（原4万）元，以后缴费每增加1个自然年度，统筹基金最高支付限额增加5000元，但最多不超过10万元（原80000元）。达到此最高补助限额后，所有的医疗费用统筹基金不再支付。

七、我市城镇职工子女医疗费用的再报销

我市城镇职工参保子女按《徐州市市区城镇居民基本医疗保险暂行办法》规定享受居民医疗保险待遇后，剩余部分的医疗费用，按《徐州市城镇职工子女医疗制度改革实施方案(试行)》中规定的报销比例再予以报销。

八、欠费停保、补缴复保和等待期

未按时足额缴纳居民医疗保险费的，停止享受居民医疗保险待遇。在3个月内（含3个月）补齐欠费和滞纳金后，恢复其居民医疗保险待遇；对2007年7月1日我市居民医疗保险实施之日起已经符合参保范围的城镇居民，在2008年6月30日前仍未参保缴费的，以及参保后中断缴费3个月以上又重新参保的，要在参保缴费后，经过6个月的等待期,期满后按照新参保居民享受居民医疗保险待遇。

九、居民医保基金不予报销范围

下列情况发生的医疗费用，居民医保基金不予支付：
（1) 自杀、自伤、自残；
（2) 酗酒、打架斗殴、吸毒；
（3) 因违法犯罪造成自身伤害；
（4) 司法鉴定、劳动鉴定；
（5) 交通肇事事故；
（6) 医疗事故及后遗症增加的部分；
（7) 劳动保障行政部门规定的其它不予支付的部分。

十、公示和监督

社区劳动保障服务机构按季将本社区参保居民信息进行公示，接受群众监督。如发现居民有下列行为的，暂停待遇或取消不符合规定人员的参保资格:
(1)符合参加居民医疗保险范围的家庭成员，未以家庭为单位全部参保的，在社区劳动保障服务机构向其发放《参保须知》并多次动员后，仍不愿以家庭为单位全部参保的，暂停此家庭已参加居民医疗保险人员的居民医保待遇享受;
(2)不具备参加我市居民医疗保险条件人员，通过提供虚假材料办理参保登记的；
(3)将不符合财政补助条件的人员，通过提供虚假材料骗取补助资金的；
(4) 通过提供虚假材料骗取享受门诊特定项目、少儿门诊大病医疗保险待遇的；
(5)其他违反城镇居民医疗保险参保登记政策的情况。

徐州市医疗保险基金管理中心
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