医疗保险政策十问

　　一、医疗保险基金是如何筹集与管理的?

    基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。参保单位按上年度职工工资总额的7％缴纳，在职职工按上年度本人工资收入的2％缴纳；退休人员个人不缴纳，参保单位按退休人员养老金(退休费)的7％缴纳。

    参加基本医疗保险的同时，按规定：每人每年缴纳72元的大病医疗救助费。其中参保单位缴纳36元，参保人员(含在职职工、退休人员)缴纳36元。

    基金的征收由地税部门负责，基金征收后由财政部门设立单独的社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理。

    医保中心按照”以收定支，收支平衡、略有节余”的原则，负责基金的审核及结算。

    二、医保基金是如何划分的?

    (一)单位缴纳的基本医疗保险金，分为统筹基金和个人帐户；个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人帐户；单位缴纳的基本医疗保险费除30％左右记入个人帐户外，全部作为统筹基金，主要用于住院费用和门慢、门特费用的支出。基本医疗统筹基金一年最高支付限额为50000元。

　　个人帐户主要用于支付在定点医疗机构或定点零售药店发生的，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围内的医疗费用(以下简称为“符合规定的费用”) 。
　　个人账户划入比例为：

   (注：个人帐户的划入计算是见角分进元)
    (二)大病医疗救助基金，用于支付超过基本医疗保险最高支付限额(50000元)以上符合规定的医疗费用；一年内最高支付限额为12万元。

    三、什么是基本医疗保险的三个目录、两个定点、一个结算办法”管理?

    基本医疗保险费用的结算，执行国家、省制定的《基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》，简称”三个目录”。参保人员住院发生的用药、诊疗和服务设施费用均分为三类：一类是直接纳入统筹基金支付范围的费用(甲类)；另一类是个人首先自负一定比例后再纳入统筹基金支付范围的费用(乙类)；第三类是医疗保险统筹基金不予支付而由个人全部自负的费用(丙类)。
　　”两个定点”指的是参保人员应到劳动保障行政部门审查批准，医保经办机构验收确定，为参保人员提供基本医疗服务的定点医疗机构和零售药店就医、购药。   
“一个结算办法”是指医保中心与定点单位就参保人员发生的医疗费用进行结算的办法。

    四、参保后如何到定点药店购药?

    参保人员持本人的有效医保证、历、卡，可以到徐州市任何一家定点零售药店购药。属于医保范围内的非处方药品，可直接在定点零售药店刷卡购买。处方药应持定点医疗机构开具的处方刷卡购买。
    不论参保人员个人帐户有无资金，购药时应全部、逐一刷卡结算(门诊、住院、门慢、门特、公务员补助同)。

    五、参保后如何在门诊就医?

    参保人员持本人的有效医保证、历、卡，可以到徐州市任何一家定点医疗机构门急诊。在定点医疗机构发生的，符合规定的门急诊医疗费用(包括门急诊留院观察费用)，应先用个人帐户资金支付，个人帐户资金不足以支付的，由参保人员现金支付。
    门急诊抢救以及门急诊留院观察转入住院的病人，其门急诊医疗费用与住院费用合并计算，按住院规定结算。门急诊抢救无效死亡的病人除享受住院待遇外，且不支付起付标准费用。

    六、参保后如何住院?

    (一)参保人员持本人的有效医保证、历、卡及住院通知单，到定点医疗机构住院处办理住院手续。《基本医疗保险证》留在住院处，《基本医疗保险病历》留在病房，出院时由定点医疗机构分别填写有关记录后交还给参保人员。
    (二)住院期间的医疗费用，需按规定交纳一定数额的押金，用于支付需个人自付的医疗费用，其余部分由市医保中心与定点医院进行结算。
    (三)办理住院手续后医保卡为住院停卡状态，在门诊不能使用。
    (四)欠缴基本医疗保险费单位的参保人员住院时，仍需持本人的医保证、历、卡办理住院手续，定点医疗机构暂时向参保人员全额收取医疗费用，待单位补齐欠费后，按参保人员待遇重新结算。
    (五)定点医疗机构向参保人员提供基本医疗保险范围外的服务时，必须先向病家说明；并由病人或代理人签字确认(抢救病例，先抢救后补办手续)。

    七、参保后住院费用是如何结算的?

    医保基金支付符合医保范围内的住院费用，实行起付标准、个人分段自付部分医疗费和最高支付限额的管理办法。
    (一)个人自付部分的构成：
    1．医保目录外的医疗费用；
　　2．起付标准费用：

 　　3．按比例个人先行自付(乙类负担10％)的费用；
    4．按比例分段支付的费用：指超出起付标准后的住院费用，分不同的费用段按不同的比例报销。

   (注：建国前参加革命工作的老工人和70岁以上(含70岁)退休人员按上表规定的50％执行，其他退休人员按上表规定的65％执行)
    5．大病医疗救助范围内按比例自付的费用：参保缴费当年，大病医疗费用由基金支付80％，个人自付20％：每增加一年缴费，大病医疗救助基金支付比例增加两个百分点，最高不超过90％。
    6．超过大病医疗救助范围以上的费用。
    (二)除此以外，定点医疗机构不得以任何形式向参保人员再收取其他医疗费用，病家只需结清自付部分即可出院。

    八、我市现行的门诊慢性病补助办法有哪些规定?

    (一)部分门诊慢性病病种有哪些?
    一类门诊慢性病：1．慢性活动性肝炎；2．肝硬化失代偿；3．慢性肾功能不全(非透析治疗)；4．肾病综合症；5．再生障碍性贫血；6．系统性红斑狼疮；7．肝豆状核变性；

    二类门诊慢性病：8．结核病(活动期)；9．糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的)：10．慢性心功能不全；1 1．病态窦房结综合症；12．冠心病(心肌梗塞)；13．高血压病(Ⅲ期)；14．慢性肺源性心脏病；15．多发性大动脉炎；16．慢性支气管炎伴肺气肿；17．支气管哮喘；18．支气管扩张症；19．消化性溃疡；20．溃疡性结肠炎；21．慢性肾小球肾炎；22．类风湿关节炎；23．皮肌炎和／或多发性肌炎；24．系统性硬皮病；25．帕金森病；26．重症肌无力；27．精神分裂症、抑郁症(中、重度)、躁狂症(中度)、强迫症、偏执性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍；

    三类门诊慢性病：糖尿病；冠心病(心绞痛)；高血压病(Ⅱ期)；28．甲状腺功能亢进症；29．白塞病；30．骨关节炎；31．脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症期；32．癫痫；33．前列腺增生；34．强直性脊柱炎。
    癌症病人非放化疗、介入治疗费用，按一类门诊慢性病待遇。
    (二)如何申报门诊慢性病待遇?
    1．单位参保人员，由单位填写《徐州市基本医疗保险部分门诊慢性病审批表》和《徐州市基本医疗保险门诊慢性病花名册》，于每季度最后一个月下旬报送市医保中心申请鉴定。破产、个人续保和灵活就业参保人员到医保中心一楼咨询台领取《徐州市基本医疗保险门诊特定项目和慢性病审批表》申报并加盖社区或街道办事处公章。单位和个人亦可通过网址下载门诊慢性病鉴定程序和表格。”下载地址：ylglk20062@sina．com，密码123456
    2．市医保中心会同市卫生局每季度组织一次审查，参保人员携带二级以上(含二级)定点医疗机构出具的有关诊断证明、辅助检查结果、出院记录及相关病史资料参加鉴定。通过鉴定者，自批准之日起享受门诊慢性病医疗保险待遇。
    异地参保人员的上述资料，由参保单位(无参保单位的由社区或个人)报送市医保中心由专家进行鉴定。
  3．门诊慢性病鉴定结果由医保中心反馈参保单位，也可以通过16886999查询。
    (三)通过门诊慢性病鉴定的人员可以享受到哪些医疗保险待遇?
门诊慢性病患者所发生的符合规定的门诊医疗费用，一年内个人累计支付，在职参保人员1000元、退休参保人员650元、建国前参加革命工作的老工人和70岁以上的参保人员500元后，超出部分统筹基金最高补助限额和补助比例见下表：

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