城镇居民基本医疗保险政策篇

一、参保居民是否实行定点医疗机构就医?

实行。参保居民在办理参保手续时必须选定1家定点社区卫生服务机构作为门诊就诊机构，并可选择二级、三级定点医疗机构各1家作为住院医院；对选择的定点医疗机构，可在每年11月份提出更改要求，由医疗保险经办机构办理变更手续。

二、参保居民如何选择定点医疗机构？

遵循方便就医和自愿的原则,由参保居民在定点医疗机构中自行选择。

参保学生和少儿可再增加一家有儿科住院病房的综合医院或儿童医院作为少儿门诊报销定点医疗机构。

获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构，可作为全体参保居民的住院定点医疗机构。参保居民患有相关专科疾病的，可直接到专科定点医疗机构住院治疗，所发生的费用按规定报销；但非专科疾病到以上医院住院治疗的，费用不予报销。

经鉴定批准的门诊特定项目、少儿门诊大病患者，需在已选择的3家定点医疗机构中选择1家作为门诊特定项目或少儿门诊大病的门诊就医定点医疗机构，所发生费用按规定给予报销。

上述定点医疗机构的选择，每年进行1次，选定后年内不能更改。次年如需更改，在每年11月份向经办机构提出更改要求，办理变更手续，作为次年的就医定点医疗机构；如不申请更改，则自动延续。

三、城镇居民参保后可以享受到哪些医疗保障待遇？

（一）参保居民在门诊就诊可以享受到哪些补助？

1.参保居民在选定的定点社区卫生服务机构发生的门诊医疗费用,统筹基金补助25%,一个统筹年度内最高补助限额为200元。

2.门诊特定项目和少儿门诊大病

（1）病种范围

门诊特定项目病种：癌症放疗化疗、尿毒症透析以及器官移植的抗排异治疗等病种(以下简称门诊特定项目)；

少儿门诊大病病种：少年儿童和中小学生所发生的白血病、血友病、难治性肾病、系统性红斑狼疮、重型β-地中海贫血、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血等病种(以下简称少儿门诊大病)。

（2）具体待遇

尿毒症透析以及器官移植的抗排异治疗按照住院医疗待遇规定予以补助。

癌症放化疗以及少儿门诊大病的医疗费用，年最高补助限额为6000元,同时患上述两种及两种以上疾病的患者，在单病种统筹基金最高补助限额的基础上，再增加3000元补助。

（二）对参保居民的住院医疗保险待遇有什么具体规定？

参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，超出起付标准的部分由统筹基金分段按比例支付。

1.起付标准：三级医疗机构800元，二级医疗机构400元，一级医疗机构200元，转市外医院1200元；同一统筹年度市内再住院（包括门诊特定项目和少儿门诊大病），起付标准费用累计达到1200元后，即不再支付市内住院治疗的起付标准费用。

2.分段按比例支付：在本市不同级别定点医疗机构住院治疗，统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，统筹基金支付比例不同。（具体见下表）

居民住院医疗费用统筹基金支付比例（%）

四、一个统筹年度，居民医疗保险基金的最高支付限额是多少？

门诊、门诊特定项目、少儿门诊大病、住院、家庭病床等，同一统筹年度内所有医疗费用统筹基金最高支付限额，第一年为40000元，以后缴费每增加1年，统筹基金最高支付限额增加5000元，但最多不超过80000元。

五、学生参保后可以享受到哪些医疗保障待遇？

（一）我市市区参保学生医疗保险待遇，按《徐州市市区城镇居民基本医疗保险暂行办法》有关规定享受医疗保险待遇。

（二）我市城镇职工参保子女按《徐州市市区城镇居民基本医疗保险暂行办法》规定享受医疗保险待遇后，剩余部分的医疗费用，按《徐州市城镇职工子女医疗制度改革实施方案(试行)》中规定的报销比例再予以报销。

六、城镇居民参保后如何在门诊就医？

（一）参保居民在门诊看病时，必须在所选定的定点社区卫生服务机构，否则所发生的医疗费用统筹基金不予支付。参保少儿可在选定的定点社区卫生服务机构和少儿门诊报销定点医疗机构门诊看病，发生的医疗费用，列入统筹基金门诊支付范围。

（二）参保居民持居民医疗保险证、历、卡到选定的定点社区卫生服务机构门诊看病。

（三）经鉴定批准的门诊特定项目、少儿门诊大病参保患者，持居民医保证、历、卡到选择的门诊特定项目或少儿门诊大病的门诊定点医疗机构看病。

七、城镇居民参保后如何办理入、出院手续？

（一）参保居民持居民医保证、历、卡和《住院通知单》，到选定的定点医疗机构（患有相关专科疾病的，可直接到专科定点医院）住院处办理住院手续。

（二）定点医疗机构为参保居民办理住院手续时，通过全部、逐一“刷卡”，认真进行医保证、历、卡识别。发现就医者与所持医保证件身份不符，应拒绝刷卡。

（三）参保居民按规定交纳一定数额的押金，用于支付需个人自付的医疗费用。

（四）办理入院手续后，参保居民医保证、历交给定点医疗机构；其医保卡自动进入“住院锁卡”状态。

（五）出院时，病人或代理人详细查看《居民医保出院病人费用明细结帐清单》（以下简称《结帐清单》），进行住院医疗费用结算，一次性结清押金，收回医保证、历，并在《结帐清单》上签字确认（一式三份，一份交病人）。

（六）办理出院手续后，医保卡自动进入“出院解卡”状态。

八、居民医疗保险的支付范围是否有规定？

有。居民医疗保险统筹基金支付的药品、诊疗项目、特殊医用材料范围，参照我市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。参保人员住院发生的用药、诊疗和服务设施费用均分为三类：一类是直接纳入统筹基金支付范围的费用（甲类）；另一类是个人首先自负一定比例后再纳入统筹基金支付范围的费用（乙类）；第三类是医疗保险统筹基金不予支付而由个人全部自负的费用（丙类）。

九、参保居民在定点医疗机构门诊、住院以及家庭病床治疗发生的医疗费用如何结算?

参保居民在定点医疗机构门诊、住院以及家庭病床治疗发生的医疗费用,属于统筹基金支付的部分,由定点医疗机构予以记帐,医疗保险经办机构每月与定点医疗机构结算；属于个人自付的医疗费用,由定点医疗机构向参保人员按实收取。

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