徐州市妇幼保健院二00九年十一月份医保工作简报

2009年第11期（总第19期）

一、徐州市劳动和社会保障局关于规范基本医疗保险定点单位医疗服务行为的通告

为加强对基本医疗保险定点单位（以下简称“定点单位”）的管理，规范医疗服务行为，合理使用基本医疗保险基金，现就有关事项通告如下：

(一)各定点单位要严格遵守国家法律法规，自觉遵守徐州市基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店管理办法的规定，认真履行服务协议，切实加强内部管理，自觉杜绝各类违规现象。对定点单位存在的违规问题，一经查实，我局将依据有关管理规定从严处理，直至取消定点资格。

(二)基本医疗保险个人账户中的本金和利息为参保人员个人所有，可以结转使用和依法继承。广大参保人员要提高警惕，正确使用本人医保卡，防止被他人借用、骗用、套用，造成医保个人账户损失。

(三)欢迎社会各界和广大参保人员对定点单位进行监督，并对发现的违规行为及时举报。                    举报电话：85809306          2009-12-7

二、徐州市基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法——第十七条违规处理

定点医疗机构发生以下行为之一，立即暂停或取消医疗保险定点资格，并追回已经支付的有关医疗费用。

（一）私自联网并申请结算有关医疗费用；恶意攻击医保网络，造成网络瘫痪或数据破坏的；（二）申请结算基本医疗保险范围之外的费用；（三）发现冒用、伪造、变造医疗保险凭证，仍让其发生医疗费用；（四）为参保人员进行未经批准的诊疗项目,并申请结算有关医疗费用；（五）伪造门诊、住院病历，弄虚作假，骗取医疗保险基金的；（六）以药易药、以药易物，采用不正当手段刷卡结付的；（七）为未取得定点的单位提供医保刷卡的；（八）进销存账物严重不符，提供虚假票据，以非法手段返利促销，套取医疗保险基金的；（九）核定为对内部服务的医院、门诊部和卫生所等医疗机构进行社会服务的；（十）经营化妆品、生活用品、食品、家用电器及其它与医疗无关的商品；以现金、礼券及生活用品进行促销活动的；（十一）其它严重违反医疗保险有关政策法规的行为。

定点医疗机构发生下列行为之一，由劳动保障部门责令其限期整改，限期整改的期限为1至6个月，情节严重的，暂停或取消定点医疗机构资格，由市医疗保险经办机构追回已经支付的有关医疗费用。

（一）不执行国家规定的药品及医用耗材价格的；（二）处方超量现象严重的；（三）医保药品库、收费库对照管理混乱的；（四）以定点医疗机构名义进行商业及性病广告宣传的；（五）药房或药库内发现假冒、伪劣、过期、失效药品的；（六）未查验医疗保险就医凭证，发生冒名就诊、住院的；（七）私自将医保专用线路接驳未经允许的计算机等设备；（八）通过不正当药品促销手段，获取医保药品回扣被查实的；（九）将科(诊)室出租、并为承租科(诊)室或分支机构提供刷卡的；（十）分解住院、挂名住院的；（十一）当年被卫生、物价、药监等相关行政部门处罚的；（十二）医保药品备药率（医保药品占药品比例）低于80%的。

三、全市医保定点单位工作会议召开

2009年11月28日，市劳动保障局、财政局、卫生局、物价局、药监局等五部门联合召开了全市医疗保险定点单位工作会议。市劳动保障局王延荣局长、朱云翔副局长，市药监局张茂强副局长、市财政局高秀玲处长、市卫生局金华处长、市物价局刘学岭处长等相关领导出席了本次会议。会上市医保中心纪建武主任对全市定点单位一至三季度医疗服务和医疗费用、医保管理、以及指标、结算等情况进行了公示和分析，同时通报了我市参保人员信息变化等情况，劳动监察支队支队长杨宝凤通报了09年三至四季度对医疗保险定点单位的违规处理情况，最后市劳动保障局王延荣局长发表重要讲话。

四、专项检查情况

根据医保办工作计划，本月重点检查：1、城镇职工医保、居民医保门诊病历是否按要求存放在住院病历中，首诊记录是否完整。2、基本医疗限病种目录药品的使用。检查采用普查与抽查相结合的方法进行。

检查发现绝大部分病区能按要求将城镇职工医保、居民医保门诊病历存放在住院病历中，首诊记录较完整；个别病区的住院居民患者的医保门诊病历未按要求管理，首诊记录不符合要求。在基本医疗限病种目录药品的使用过程中，绝大多数医生能在病历中详细描述用药指征，但同时在个别病历中也发现，虽然患者有用药指征但病历记载不明淅。

对存在问题予以处理：妇科各病区药占比超标扣罚7463元，门诊医保处方检查处罚280元，新农合病人超范围用药及超标诊疗项目（含卫生材料）扣罚5824.72元。

对以上检查中存在的问题，请相关病区严格执行医保相关规定，根据医疗原则合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，规避风险，减少处罚。另所有检查、治疗、收费均要在病历中有所反映。

五、十一月份各项保险病人收治情况

项目		2008年完成	2009年完成	增涨	增幅(%)
城镇职工医保	出院人次(人)	261	355	94	36.02
	药占比(%)	49.31	42.40	-6.91
	人均住院费用(元)	6746.57	6843.03	96.46	1.43
	门诊人次(人)	7573	7453.00	-120	-1.58
	门诊收入(元)	698472	765560.20	67088.20	9.60
	平均门诊人次收费水平(元)	92.23	102.72	10.49	11.37
新型农村 合作医疗	出院人次(人)	127	177	50	39.37
	补偿率(%)	29.29	27.24	-2.05	-7.00
	人均住院费用(元)	6685.06	6188.09	-496.97	-7.43
居民医保	门诊人次(人)	378	261	-117	-30.95
	门诊收入(元)	33540	24169	-9372	-27.94
	平均门诊人次收费水平(元)	89	上一篇：徐州市妇幼保健院二00九年十月份医保工作简报 下一篇：二00九年十二月份医保工作简报 版权所有：徐州市妇幼保健院 医院地址：江苏省徐州市和平路46号 公交路线：乘坐49、61、70、118、118附、199、608、 609、612、k3等在袁桥或妇幼保健院站下 地铁路线：乘坐地铁2号线至师大云龙校区站3号口进出 总服务台电话： 0516-83907016 健康服务中心预约电话： 0516-68685888 正常工作日8：00-17:00（节假日除外） 官方微信 苏ICP备11044217号-1 苏公网安备 32030302000560号 信息公开 专题专栏