新“医保服务协议”解读

　　新“医保服务协议”于2011年10月1日起执行。新协议--明确了管理范围、突出管理重点、加大处罚力度 、增加指标管理 。
　　为了便于大家更好的了解新协议的变化，特摘录以下内容供大家学习。
　　一、扩大了适用范围：
　　职工医保、居民医保、生育保险、工伤保险等都适用该协议。
　　对定点医疗机构作“暂停协议、取消定点资格”处理，包括暂停或取消该定点医疗机构职工医保、居民医保、工伤和生育保险协议或定点资格。
　　二、加大了处罚力度，增加了违规处理方式：
　　违规费用的计算由原违规部分费用调整，为存在违规行为的病历、处方的总费用。
　　1.对超定额5%以上的部分不予结算；
　　2.对自负率、自费率、市外转诊转院率、药占比超标的部分，不予支付，并扣除年度考核分。
　　3.实行一票否决项，解除协议。是解除所有保险的协议！包括职工医保、居民医保、生育保险。
　　4.实行红牌罚项：年度内1次红牌暂停协议6个月并公示，扣年度考核分10分。2次红牌即解除协议。
　　5.实行黄牌罚项：年度内1次黄牌暂停协议3个月并公示，扣年度考核分5分。2次黄牌暂停协议6个月并公示，扣年度考核分10分。
　　6.对发生违规行为医师的处罚：暂缓三年申报职称晋级、取消年度考核评先资格。
　　7.其他。
　　三.新医保服务协议中的相关规定，请各位医生在今后的工作中多加注意：
　　（一）门诊方面
　　1.门诊病历书写完整，诊断要与用药相符，完善签字手续。
　　2.处方一般量：7日；急诊处方量：3日。对于需要长期服用同一类药物的，可放宽到不超过15天量，并一定要注明理由。7日以上量，200元以上的，要严格按照分级审批备案。
　　3.开具处方要按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品，并首选相同品种剂型中价格低廉的药品。
　　（二）住院方面
　　1.严格把握入、出院标准。
　　2.病情摘要要与用药相符。
　　3.所有的收费项目必须要有医嘱支撑。
　　4.出院带药7日以上，200元以上的，要办理审批。
　　5.书写完整的门诊医保病历要放在住院病历中。
　　6.医保病人住院期间确需离开医院，需有请假手续，且不得超过3次，并有当班医生、护士的交班记录。
　　(三) 严禁下列事项发生
　　新协议按照违规严重程度，将各类违规行为设置为一票否决项、红牌项和黄牌项和其他违规项，并针对各类违规行为规定了不同的处罚标准。
　　1.一票否决事项：
　　（1） 串换药品（诊疗、材料、服务设施）、以药换药、   以物带药等。
　　（2） 冒名住院。
　　（3） 弄虚作假：包括虚假病历（含自称丢失）等医疗 文件，挂名住院骗保。
　　同一统筹年度内查实1次，立即解除协议，并报市人力资源和社会保障行政部门批准，取消定点资格并公示。年度考核分为0分。
   2.红牌罚项
　　（1）推诿、拒收符合入院标准的参保病人，动员或误导参保人员自费或者提前出院或转为自费病人再入院。
　　（2）转嫁费用责任，让病家外出购药、检查、治疗（包括在本院门诊或外出刷卡和现金购药、检查、治疗）。
　　（3）分解服务次数（包括分解住院）转移费用。
　　（4）挂床住院、冒名就诊。
　　（5）拒不配合调查（检查考核）。
同一统筹年度内查实1次，暂停协议6个月并公示，每项、例次扣年度考核分10分；查实2次，解除协议，并报市人力资源和社会保障行政部门批准，取消定点资格并公示。年度考核分为0分。
    3.黄牌罚项
　　（1）超范围诊疗、手术。
　　（2）不执行国家规定重复使用一次性医疗器械；
　　（3）实行“开单提成”办法或业务收入与科室、个人挂钩。
    （4）减少必要诊疗项目、药品和材料的使用范围、档次和数量，降低护理级别，缩短必要的住院天数；该用的药品、检查和治疗不给使用等；
　　（5）参保门诊病人或住院病人满意度低于60%。
同一统筹年度内查实1次，暂停协议3个月并公示，每项、例次扣年度考核分5分；查实2次，暂停协议6个月并公示，每项、例次扣年度考核分10分。
   
　　4.其他罚项（每项、例次扣年度考核分1分）
　　（1）违反入出院标准。
　　（2）不合理用药、检查、治疗，小病大看，大额或超量处方、重复检查、延长住院等诱导并提供过度医疗服务。
　　（3）搭车开药（诊治）或为非患者本人用药（诊治）或非适应症用药（诊治）或所使用药品（诊治）与诊断不符等。
　　（4）违反医保病人知情同意原则，使用自费药品或诊疗。
以上规定，请大家自觉遵守。
　　　　　　　　　　　　　徐州市妇幼保健院
　　　　　　　　　　　　　　　　医保办宣
　　　　　　　　　　　　二0一一年十一月三日