医保工作简报 2010年第10期

　　一、医保质量检查情况
　　（一）根据医保办工作计划，本月重点检查：
　　1、医疗保险自费项目知情同意书的执行情况。
　　2、城镇职工医保、居民医保门诊病历是否按要求存放在住院病历中，首诊记录是否完整。
　　3、基本医疗限病种目录药品的使用。
　　4、门诊医保处方填写是否符合规定。5、药占比执行情况等等。
　　（二）检查采用普查与抽查相结合的方法进行,具体如下：
　　抽查十四、十五病区在院医保患者病案，医师能根据病情需要，在保证基本医疗的情况下，极少使用自费项目，床位医生按规定填写 “医疗保险自费项目知情同意书”；绝大多数医保患者的城镇职工医保或居民医保门诊病历按要求存放在住院病历中，首诊记录较完整。在基本医疗限病种目录药品的使用过程中，绝大多数医生能在病历中详细描述用药指征，但同时也在个别病历中发现，虽然患者有用药指征但病历记录不明淅。门诊医保　　处方绝大部分符合医保规定。
　　全院10月份 “药占比”为39.25%，医保出院病人药品费用占医药费总额为43.59%。　　　　　（三）整改措施：
　　请相关科室继续严格执行医保、“新农合”相关规定，根据医疗原则合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，规避风险，减少处罚，为医保、新农合、居保等患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗保健服务。所有检查、治疗的收费均要在病历中有所反映。同时要注意调控收入结构，继续降低医保及“新农合”病人的药占比。
　　二、医保信息【居民医保出新规（政策调整）】
　　摘录：徐政规[2010]10号市政府关于调整市区城镇居民基本医疗保险有关政策的通知
　　(一)调整筹资标准，提高财政补助　　　
　　1. 从2010年起，市区中小学校在籍学生及学龄前儿童筹资标准为每人每年220元,财政补助标准为每人每年120元，个人缴纳标准统一调整为每人每年100元。
　　2. 从2010年起，市区各类全日制高等学校（含民办高校、独立学院、成人高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生（以下统称“大学生”）筹资标准为每人每年160元，财政补贴标准为每人每年120元，个人缴纳标准调整为每人每年40元。
　　市区各类全日制职业高中、中专、技校在籍学生参保标准参照大学生标准执行。　　
　　3. 2010年起，其他居民筹资标准由每人每年220元提高为每人每年260元，其中：　　
　　一般居民，财政补助标准由每人每年80元提高为每人每年120元，个人缴纳标准维持每人每年140元不变；　　
　　持有《徐州市城市居民最低生活保障金领取证》或《徐州市特困职工证》家庭成员，以及持有《中华人民共和国残疾人证》家庭困难的重度残疾人员，财政补助标准由每人每年160元提高为每人每年200元，个人缴纳标准维持每人每年60元不变；　　　　
　　孤儿、孤寡老人的居民医疗保险费，由财政全额予以补助。　　　　　
　　上述各类人员的财政补助待遇，按就高不就低原则不重复享受。　　　
　　(二)调整门诊特定项目范围　　
　　居民医保门诊特定项目范围增加血友病、重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症）。符合门诊特定项目用药、诊疗项目范围内的医疗费用，一个统筹年度内单病种统筹基金最高补助限额为4000元。　　　
　　(三)调整统筹基金起付标准　
　　市内住院同一统筹年度累计起付标准、市内住院（包括门诊特定项目和少儿门诊大病）治疗的一、二、三级医疗机构及家庭病床统筹基金的起付标准，参照市区城镇职工基本医疗保险相关规定执行。　　
　　(四)调整统筹基金支付比例及最高支付限额　　
　　1.参保居民在我市不同级别定点医疗机构住院（包括门诊特定项目和少儿门诊大病）治疗，统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下医疗费用，统筹基金支付比例不同。　　　　　　　
　　2.同一统筹年度所有医疗费用统筹基金最高支付限额第一年为8万元，以后缴费每增加1年，统筹基金最高支付限额增加5000元，但最高不超过12万元。
　　(五)生育医疗费用及新生儿医疗费用纳入居民医保基金支付范围　　　　　　
　　1.参保居民的生育医疗费用纳入居民医保基金支
　　付范围。符合规定的产前检查享受门诊医疗待遇，住院分娩享受住院医疗待遇。　　
　　2.新生儿出生后1个月内办理参保缴费手续的，当月享受医保待遇；12个月内办理参保缴费手续的，从缴费的次月起享受医保待遇；12个月以后办理参保缴费手续的，设定半年的待遇享受等待期。