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目 录
第一部分 医保、新农合基础知识... 2
一、职工医保、居民医保患者住院须知... 2
二、新农合患者住院须知... 2
三、各县(区)职工医保和居民医保报销须知... 2
四、“新农合”患者出院补偿需提供如下资料... 3
五、重点关注... 3
六、和我院HIS系统联网的地区(刷卡就医)：... 4
第二部分 医疗保险定点医疗机构医疗服务协议相关内容.. 4
一、管理要求... 4
二、违约责任... 7
三、对有关违约行为的注释... 9
第三部分 新型农村合作医疗与农村医疗救助实施方案... 12
一、筹资标准... 12
二、参合范围... 13
三、补偿封顶线等... 13
四、不享受新农合补偿的情况... 13
五、转诊流程... 14
第四部分 现行职工医保政策... 15
一、参加范围和对象... 15
二、基金的筹集... 15
三、医疗保险缴费年限制度... 16
四、基金的划分... 19
五、个人帐户规定... 19
六、“三个目录、两个定点”... 19
七、基本医疗待遇... 20
八、大病医疗救助... 24
九、有突出贡献人员医疗保险补助... 25
十、其他规定... 25
第五部分 现行居民医保政策... 26
一、居民医保参保范围... 26
二、居民医保筹资标准(元/每人每年)及资金来源... 26
三、居民医保待遇... 27
四、选择定点医疗机构就医。... 29
第六部分 现行公务员补助办法... 29
第七部分 萧县新农合政策宣传... 31
一、基金用途... 31
二、目录外药品的使用... 32
三、违约责任... 32
四、住院补偿的有关说明... 33
五、病人补偿需提供材料... 33
第八部分 服务咨询监督投诉电话... 34
第一部分 医保、新农合基础知识
一、职工医保、居民医保患者住院须知
(一)城镇职工医保、城镇居民医保参保者入院时,请持入院通知单及医保证、历、卡办理入院手续。入院时若证件不全，请在入院24小时内准备齐全后到住院结算处办理医保手续，否则后果自付。
(二)持“女职工生育保险介绍信”来院分娩者，接诊医生要与其签订“住院分娩按病种收付费服务协议”，协议一式两份，一份交患者(出院结算用)，一份留存。出院时请持出院记录、“女职工生育保险介绍信”及服务协议到住院结算处按病种结算。
(三)参保居民来院分娩，可享受生育待遇,出院结算时提供生育介绍信、出院记录、服务协议各一份。
二、新农合患者住院须知
(一)非急危病重病人住院,应先到当地办理转诊手续，再住院，否则按非正常转诊补偿，补偿比例下降。
(二)危急病重病人可以住院后办理转诊。由主治医生填写危急病重转诊单,然后到6号楼303室办理网上转诊。住院15日内办理转诊有效(含新生儿患者，超出15天按非正常转诊补偿)。
(三) 流产、引产等涉及到计划生育或助孕的费用不予报销。
(四)沛县、铜山、贾汪的保胎费用不予报销。
三、各县(区)职工医保和居民医保报销须知
铜山区：无需办理转诊手续。职工医保不报销生育费用;居民医保报销生育费用，需提供准生证和结婚证。
丰县、沛县、邳州：入院之日起3日内(节假日可以顺延)到县医保处办理转诊手续。出院结账时，请出具“出院记录”，到我院“出入院结算处”办理报销手续(职工医保不报销生育费用;居民医保报销生育费用，但需提供准生证)。
睢宁县：入院之日起3日内(节假日可以顺延)到县医保处办理转诊手续。出院结账时，请出具“出院记录”，到我院“出入院结算处”办理报销手续(职工和居民医保均报销生育费用)。
四、“新农合”患者出院补偿需提供如下资料
(一)出院记录(加盖病区章)、出院收据;
(二)有效转诊证明(住院前后15日内开具，出过院开具无效);
(三)提供参合当年度新型农村合作医疗就诊本和就诊卡(丰县、邳州、睢宁农保本上须有照片，并加盖清晰钢印);
(四) 病人身份证和代办人身份证(儿童需提供户口本);
(五) 生育的提供本年度准生证( 准生证开出日期超过两年的需另提供计划生育证明),邳州和睢宁需另提供结婚证;
(六) 宫外孕、葡萄胎的病人需提供结婚证(铜山区)、准生证或双查证中的一样(邳州)。
(三)-(六)均需提供原件及复印件一份。
备注：若要领取生育补助的请提前复印好出院结算发票。
五、重点关注
(一) 医生接诊时请认真核实患者身份，杜绝参保(含居民下同)及参合患者持他人卡就医、取药、住院。
(二) 认真和患者沟通并签 “知情同意书”，包括自费药品诊疗项目的使用及新农合患者的转诊规定。
(三) 职工、居民医保参保者来院保胎或待产，在分娩之前通知住院处结账，分娩费用单独计算(因职工、居民医保参保者保胎或待产可享受医保待遇，分娩应享受生育待遇。若中途不结账，则按住院分娩病种定额结算，医院承担的费用要多)。
(四) 铜山、贾汪、沛县新农合患者来院保胎或待产，在分娩前通知住院处结账，分娩费用单独计算(因铜山、贾汪、沛县新农合不报销保胎或待产费用，只报销分娩费用)。
(五) 温馨提示：
1、新农合住院患者应提前复印好自己住院发票、出院记录等，并妥善保管，以备办理民政大病救助、商业保险等使用。
2、参合人员必须妥善保管就诊卡、农合证，不得转借他人，否则取消两年参合资格并追究相关责任。
六、和我院HIS系统联网的地区(刷卡就医)：
(一)职工、居民医保患者可在门诊及住院刷卡就医的地区：
徐州市、铜山、丰县、沛县、邳州、睢宁
(二)新农合住院病人可以在妇幼保健院即时报销的地区：
徐州市：铜山、贾汪、丰县、沛县、邳州、睢宁、新沂
安徽省：萧县
第二部分 医疗保险定点医疗机构医疗服务协议相关内容
一、管理要求
本协议适用于职工医保、居民医保、工伤保险、生育保险和六级以上残疾军人医疗保障。
(一) 认真贯彻国家的有关政策规定及医疗保障的各项政策规定。工作人员应自觉遵守有关规定的各项纪律，规范服务行为，为参保人员就医提供方便。
(二) 按照规定，真实、及时、准确、清晰、完整、一致地登记(录入)、核对、填报、上传和提供有关资料、数据、票据等，最迟不超过24小时。
(三) 坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行卫生行政部门管理标准和服务规范，强化首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不断提高医疗质量，热心为参保人员提供优质服务。医师接诊，必须认真查看参保人员以往病史记录，避免同院、跨院同种疾病重复检查、重复配药和超量配药等。按照卫生行政部门有关规定，各类检查结果予以互相认可。
(四) 为参保人员提供相关医疗服务时，应全部、逐一“刷卡”，认真核验参保凭证;接诊应当按照《医疗机构病历管理规定》等规范性要求书写城镇基本医疗保险病历(以下简称医保病历)。严禁冒名住院(就诊)、挂床(名)住院等套取医保基金的违约行为。严禁搭车开药(诊治)或为非患者本人用药(诊治)或非适应症用药(诊治)或所用药品(诊治)与诊断不符等。
(五) 要严格掌握参保病人的入院、出院指征，禁止放宽入院条件把应在门诊治疗的患者收治入院或不及时为符合出院条件的病人办理出院手续，否则所产生的医保基金支付费用由院方承担。符合出院条件的参保人员拒绝出院的，院方应自通知其出院之日起按自费病人处理，并于2个工作日内将有关情况书面通知医保中心。
(六) 院方应加强空白处方的管理，不得转让使用或借用。院方不得为其他单位提供刷卡服务。
(七) 院方应尊重患者的知情权、选择权和监督权，向参保人员提供丙类药品、诊疗项目、特殊医用材料时，必须先向病家说明，征得参保人员或其家属同意并签字确认。不得将基金不予支付的医疗费用转变成由基金支付。参保人员未知情同意的，有权拒付相关费用，由院方承担。
(八) 不得以任何理由推诿、拒收符合入院标准的参保人员或动员患者提前出院或转为自费病人再入院，缩减必须的医疗服务。
(九) 院方不得转移住院费用。“患者住院期间由于仪器设备原因，无法进行某项目诊治，需转往其它医疗机构进行单项(次)诊治的”，按门诊患者市内转诊手续办理，所需费用先由患者个人现金自付，诊治后回院方按规定报销，并计入院方住院费用总额结算;其他参保住院(家庭病床)病人，不得让病家外出购药、检查、治疗(包括在本院门诊或外出刷卡和现金购药、检查、治疗等)。
(十) 院方不得将有能力诊治的或不属于转诊转院病种范围的病人转出或将单纯赴外地配药的病人转出，否则，转诊转院发生的医疗费用由院方承担。
(十一) 需要审批备案手续应办理相关手续，包括大额、超量门诊处方(出院带药)，血液、蛋白制品，高额诊疗项目、特殊医用材料等。院方应认真执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》，诊断及病情摘要与用药要相符;处方(出院带药)一般不得超过7日用量，出院带药不得开具针剂;急诊处方一般不得超过3日用量;对于我市规定的门诊特定项目和部分门诊慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过15天量，但医师应当注明理由。
(十二) 住院(病房)药品调剂室对注射剂按日剂量配发，对口服制剂药品实行单剂量调剂配发。门诊处方(出院带药)7日以上量，大于1000元以上的特殊医用材料按要求分级审批备案。
(十三) 医师开具处方，按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓(控)释剂型等原则选择药品，药品名称应符合规范;对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用;患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致;使用电子处方时，应当同时打印出纸质处方并签名或者加盖签章备查，其格式与手写处方一致;按规定执行处方有效期限。除医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品外，院方不得限制参保就诊人员持处方到其他定点医疗机构或定点零售药店购药。
(十四) 不得以任何理由、任何形式损害参保人员的医保待遇或骗取医保基金，不得转移住院(家庭病床)费用、转嫁费用责任、违约增加病人自付费用。院方与参保单位或参保人员签定违反医保规定、改变医保待遇的合同(协议书)，一律无效。
二、违约责任
(十五)院方全年自费率、自付率、市外转诊转院率、药品费用占医疗费用比例超过规定比例的部分以及大型检查阳性率低于规定比例的部分，医保中心不予支付，并按《考核办法》规定扣除年度考核分。
(十六)经查证核实院方违约行为的,院方应承担违约行为的有关责任;违约费用医保中心不予支付。
(十七)以下各项为红牌项，同一统筹年度内查实1次，每项、例次上缴违约金10万元，扣除年度考核分10分，解除协议，并报市人力资源和社会保障行政部门批准，取消定点资格并公示。
以物代药、冒名住院、弄虚作假、攻击医保网络、擅自改动信息系统、拒不配合调查(检查考核)、实行“开单提成”办法或业务收入与科室、个人收入挂钩。
(十八)以下各项为黄牌项，同一统筹年度内，查实每项、例次上缴违约金4万元，扣除年度考核分4分，查实2次或同次检查发现3例次及以上，暂停协议6个月并公示。
串换药品(诊疗项目、医用卫生材料、服务设施)、以药换药等;以各种理由推诿、拒收符合入院标准的参保病人特别是拒收急危重症病人或不让刷卡，动员或误导参保人员变成自费病人或动员患者提前出院或转为自费病人再入院;转嫁费用责任，让病人承担医保中心扣除的违约费用，以及其它违约增加病人自付费用;让病家外出购药、检查、治疗(包括在本院门诊或外出刷卡和现金购药、检查、治疗等);对参保人员治疗或者配药收费价格高于非参保人员，或者刷卡收费价格高于现金结算方式的;参保门诊病人或出院病人满意度(医保经办机构调查)低于60%等违规行为。
(十九)以下行为，每项、例次按违约费用的5倍上缴违约金，并扣除年度考核分1分。
分解服务次数(包括分解住院，将院内转科作为再入院等)转移住院费用;挂床住院;未按要求核实医保病历、社会保障卡或医保卡;限制参保就诊人员处方外配。
(二十)以下行为，扣除年度考核分1分，每项、例次按违约费用的5倍上缴违约金。
诱导并提供过度医疗服务;违反物价规定;不及时与出院病人结算甚至与病家假结算;门急诊抢救及门急诊留院观察转入住院病人的门急诊抢救及门急诊留院观察费用未与住院费用合并计算。留院观察费用未按照住院规定结算;使用医保基金支付医保政策范围外费用的;为非患者本人用药(诊治)或非适应症用药(诊治)或所用药品(诊治)与诊断不符等;违反医保病人知情同意原则;提供医疗服务，未对享受门诊特定项目待遇人员进行登记备案的。
(二十一)按规定暂停或解除服务协议的，职工医保、居民医保、工伤和生育保险服务协议一并暂停或解除，并取消院方年度考核的评先资格，发生违约行为的医师暂缓三年申报职称晋级、取消年度考核评先资格。
三、对有关违约行为的注释
(二十二)诱导并提供过度医疗服务：包括小病大看;开具超常处方;不合理的大额处方、重复或无指征检查治疗用药;违反临床用药常规及联合用药规范超剂量、超品种、使用非本病种治疗药物;滥用特殊诊治项目和自费药品;延长住院(家庭病床)等。
(二十三)违反物价规定：在国家规定的收费标准和项目之外，巧立名目乱收费：包括不按标准计价单位收费;不按实际工作量计算费用;自立项目、自定标准收费;超标收费、重复收费、分解收费和将无收费标准的项目套用标准项目收费;将同一检查治疗或手术的各个步骤分别收费;已明令取消的收费项目继续收费;招标采购药品不按国家有关规定作价销售;不按国家规定的时间及时降价销售药品;超过政府规定的最高零售价格销售药品;病历中未记载或记载不一致的医疗服务(医嘱、检查、检验凭证等)进行收费;混淆药品质量层次与规格，变相提高药品价格;一次性医用卫生材料、器械以次充好，不按规定作价、乱加价、乱收费等。
(二十四)违反医保病人知情同意原则：包括不按规定向参保患者提供基本医疗保险专用收据、药品价格清单、门急诊费用清单、住院病人每日费用明细清单、出院病人或家庭病床病人费用结算明细清单等;限制门诊参保人员外购药品的权利;向参保人员提供基本医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目(含医用卫生材料)、服务设施时，有关处方笺、申请单、收据、药品价格清单、门急诊费用清单以及出院病人或家庭病床病人费用结算明细清单等，未注明“自费”字样(包括对中草药必须标明是单味使用或复方使用)，或未经病人或代理人签字确认(抢救病例先抢救后补办手续)等。
(二十五)挂名住院：包括有入院登记、医疗收费记录而无真实病床或病历及相关病程记录、护理记录、手术治疗记录、检查检验资料，不在病房诊疗;有病历记录、无实人住院的;有加床记录、无床无人的;一床多人或床与人不相符的;用医保凭证为参保人员办理入院手续而参保人员本人不知晓的;其他属于挂名住院行为的。
(二十六)挂床住院：包括有入院登记、医疗收费记录、病历记载，而实际上患者只有诊疗时在病房，其他时间不在病房的空床住院：晚上不在病房住宿者;患者住院期间，未按照病案管理规范要求，将医保门诊病历放在住院病历中的;病人在医保检查过程结束前非诊治原因未返回病房;经医保核查，病人于“住院期间”仍在正常上班(单位考勤正常);参保患者住院期间因特殊情况需离院必须办理有效手续(请假时间限定为6小时以内并且在当晚22：00前必须返回，出具统一格式的书面请假条并由经治医生、护士长、科主任批准签字，当班医生、护士有交班记录)，对医保检查时不在病房的病人，医院不能当即提供有效手续、资料的，请假时间超过6小时，或累计离院时间一周内超过24小时的视为挂床住院。
(二十七)违反入院标准：包括入院指征不明确或住院期间进行体检式的检查但未进行实质性的治疗;收治《关于进一步加强新型农村合作医疗患者住院管理工作的通知》(徐卫农卫[2013]5号)限制的九大类疾病的参保人员住院治疗;违反临床路径管理规定;擅自减少统筹基金起付标准或以现金返还等方式诱导参保人员住院的;病家在一次住院期间请假3次以上等。
(二十八)违反出院标准：病人达到临床治愈或好转;一段时间内(3-5天)病情稳定;无针对性治疗;完成治疗周期或疗程已满;非手术治疗的参保患者，不论何种情况，在医院治疗后可以自行离院的，视为达到出院标准，应及时办理出院。
(二十九)冒名住院：指在定点医疗机构或其工作人员知道或应当知道的情况下发生的违约行为，包括挂参保人员姓名、伪造住院医学文书的虚假住院;冒用参保人员身份住院;核查门诊、住院参保人员人、证不一致等。
(三十)分解住院：包括患者未达到出院标准，为患者办理出院手续，接着再次办理入院的;违反临床诊疗技术常规，人为地将应一次连续住院治疗过程分解为二次或多次住院;将院内转科作为再入院;办理虚假出院和再入院手续;在同所医院因同一疾病或同所医院同一科室因非同一疾病连续或短暂间隔重新办理出入院手续的(急诊抢救除外);让不符合出院标准的患者出院，转为自费一段时间后，再重新转为医保结算，或以超指标为由，动员不符合出院标准的患者出院再重新办理出入院手续，因此造成患者不满，投诉到医保部门的。
(三十一)转嫁费用责任：让病人承担医保中心扣除的违约费用，以及其它违约增加病人自付费用：包括将医保中心拒付医院的费用转嫁给患者承担;与参保单位或参保人员签定违反医保规定、改变医保待遇的合同(协议书)等形式，让病人承担不该承担的费用;将超过指标部分的费用变成参保病人自费，甚至让病人签字认可;应当根据规定经审批按乙类对待的蛋白类制品等药品以及诊疗项目、医用材料等，不给(不告知)办理审批手续，或把高额进口材料随意定价，加大病人的自费部分，减少统筹基金的发生额;让病家外出购药、检查、治疗(包括在本院门诊或外出刷卡和现金购药、检查、治疗等)。
(三十二)未按要求核实医保病历、社会保障卡或医保卡：包括未查验参保人员就医凭证(含知道或者应当知道)，致持无效或冒用、伪造、变造的证件住院，或门诊治疗等行为。
第三部分 新型农村合作医疗与农村医疗救助实施方案
一、筹资标准
2014年新农合筹资标准每人400元，其中个人缴纳80元，各级财政补助标准要确保达到320元，市财政补助标准不变。
二、参合范围
(一) 以户为单位参加新农合。未参加城镇职工和城镇居民基本医疗保险的城镇居民可以参加新农合。
(二) 在筹资工作结束后出生的新生儿，出生当年随父母(父母至少一方已经参加新农合)自动获得参合资格，办理新农合建档手续后(当年不需缴费)享受新农合待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。
(三) 外地来徐务工农村居民，可在务工地参加当地的新农合。
(四) 农村五保户、低保户等医疗救助对象参加新农合，个人应缴纳的参合费用由当地财政部门从医疗救助资金中支付。
(五) 重点优抚对象参加新农合的，个人应缴纳的参合费用由当地人民政府解决。
三、补偿封顶线等
(六) 个人年度住院费用补偿封顶线为15万元，纳入农村重大疾病医疗保障试点范围的病例，住院补偿上限按照规定标准执行，符合大病保险条件的病历，按照相关规定执行。
(七) 新农合门诊病人在我院治疗不享受补偿。
(八) 非急危重症病例、择期手术等一般病人，未办理转诊手续，自行到我院住院治疗，住院费用可补偿部分减起付线后，按30%比例补偿，不实行保底补偿。
(九) 农村重大疾病(宫颈癌)在我院住院治疗，实行限额收费、定额补偿，执行省、市制定的限额收费、定额补偿标准。
四、不享受新农合补偿的情况
(十) 使用的药品或者诊疗项目未列入新农合用药目录或者诊疗项目目录的，但实行按病种定额付费的除外;
(十一) 按照规定应当由工伤或者生育保险基金支付医药费用的;
(十二) 应当由第三人负担医药费用的;
(十三) 应当由公共卫生负担的;
(十四) 境外就医的;
(十五) 因故意犯罪造成自身伤害发生医药费用的;因美容、整形等非基本医疗需要发生医药费用的;
(十六) 国家和省规定不予补偿的其他情形。
五、转诊流程
(一) 新农合择期手术病人(非急危重病人)来我院住院治疗，需到当地医院(县级以上)出具转诊证明，并到县经办机构办理转诊备案手续，备案后转诊有效期为15天。未办理转诊手续者视为非正常转诊病人，在办理补偿手续时按非正常转诊处理。
(二) 新农合急危重住院病人来我院住院治疗可以办好住院手续后，到住院处领取急危重病人转诊单再到接诊医生处填好，于15日内(从住院日开始计)到行政楼303室医保办办理网上转诊。病人已经出院的，不再办理转诊手续，按照非正常转诊处理。
(三) 在我院出生的参合人员的新生儿，出生后也入住我院新生儿病房治疗，其家人可持新生儿出生证或新生儿出生登记表在15日内(从新生儿住院日算)到当地农合办办理新生儿新农合参保登记手续，然后到接诊医生处填好“徐州市急危重病人转诊单”，到行政楼303室医保办办理网上转诊。病人已经出院的，不再办理转诊手续，按照非正常转诊处理。
(四) 参合病人到我院治疗后，确诊为农村重大疾病，且符合农村重大疾病救治标准的，由我院为病人建立农村重大疾病档案，报县经办机构审批后，自动转为农村重大疾病，纳入农村重大疾病管理，病人不需要回县重新办理重大疾病转诊手续，相关协议有我院与病人签订，次月送县经办机构审批。
第四部分 现行职工医保政策
自2000年我市城镇职工基本医疗保险制度实施以来，医保政策多次调整，新的文件仅仅是对以往文件进行了部分修改、补充。所以，现行医保政策散见在历年的若干政策中，不便了解和掌握。这里将现行政策集中整理如下：(注：以下内容按照我市有关文件内容整理，具体以我市城镇职工基本医疗保险正式文件规定为准)
一、参加范围和对象
本市所有用人单位，包括机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，以及无雇工的个体工商户、灵活就业人员。
跨地区、流动性大的省部属企业及其职工，在市区内的参加市级基本医疗保险;在市区外的，由其主管部门与市人力资源社会保障部门协商，以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。大屯煤电(集团)有限责任公司参加市级基本医疗保险。
二、基金的筹集
(一)基本医疗保险费：由用人单位和职工共同缴纳。参保单位按上年度职工工资总额的9%缴纳(单位职工工资高于我市上年度城镇非私营单位在岗职工平均工资300%的部分，不计入缴费基数;低于我市上年度城镇非私营单位在岗职工平均工资60%的，以60%为基数缴纳。)，在职职工按上年度本人工资收入的2%缴纳。
与用人单位解除劳动(人事)关系的人员，以及其他灵活就业人员参加职工基本医疗保险时，可以按11%的比例缴纳基本医疗保险费，享受基本医疗保险待遇;也可以按6%的比例缴纳基本医疗保险费，享受住院(含家庭病床)医疗保险待遇，不划入个人帐户资金，不享受门诊待遇。
(二)大病医疗救助费：每人每年100元，由单位和职工各负担50元。参加职工基本医疗保险应同时参加大病医疗救助。
(三)补充医疗保险费：由参保人员个人帐户和统筹基金分别按照每人每月1元和2元的标准筹集。
三、医疗保险缴费年限制度
(一)参加医疗保险实行缴费年限制度，缴费年限包括视同缴费年限和实际缴费年限。
(二)医保视同缴费年限。2000年8月1日我市职工医疗保险制度启动前，参保职工符合国家和省规定的工龄或工作年限，作为职工医疗保险视同缴费年限。
军队退役人员和军队原在编的退休职工，其原军龄和工龄作为医疗保险视同缴费年限。
(三)实际缴费年限。医疗保险实际缴费年限仅指2000年8月1日以后参加职工医疗保险实际的缴费年限。
(四)参保人员享受退休人员医疗保险待遇的，必须同时符合下列条件：
1、到达法定退休年龄的参保人员，退休前处于连续参保状态;
2、医疗保险累计缴费年限男满25年、女满20年;
3、实际缴费年限达10年以上。
符合前款规定的参保人员，退休后不再缴纳医疗保险费，享受退休人员医疗保险待遇。
办理退休手续并享受养老保险待遇，但未达到以上规定的参保人员，可以按照规定的缴费基数、缴费比例在一次性补缴或继续缴费到规定年限后，享受退休人员医疗保险待遇。一次性补缴的，不补划个人帐户资金。
(五)参保单位中在缴费年限制度实施前已退休的参保人员，未达到规定缴费年限的，由参保单位按我市医疗保险的缴费基数、参保单位的缴费比例(9%)，一次性补缴或继续缴费到规定年限，参保人员享受退休人员医疗保险待遇。
(六)其他退休人员，未达到规定缴费年限的，由参保单位和职工个人分别按照我市医疗保险的缴费基数和缴费比例(个人缴费参保的，由个人按照我市医疗保险的缴费基数、单位和个人合计的缴费比例)，一次性补缴或继续缴费到规定年限后，其方能享受退休人员医疗保险待遇。
(七)退休人员与退休前所在单位不存续劳动关系期间的应补缴费用，其缴费主体可以在劳动合同中明确;未明确的，可以由个人缴纳，也可以由单位缴纳，或者个人和单位共同缴纳，具体由个人与单位协商，但应由单位统一办理手续。
(八)参保单位为其退休人员办理缴纳以上费用，原则上只能选择同一种缴费方式。
(九)参保人员退休前医疗保险有中断缴费的，在办理一次性补缴或继续缴费时可以补缴中断期间医疗保险费。补足中断期间医疗保险费的，缴费年限连续计算，视为退休前处于连续参保状态，但中断期间所发生的医疗费用由参保单位和参保个人负责，医疗保险基金不予支付。
(十)符合《关于印了〈徐州市离休干部遗属等有关人员医疗管理的意见〉的通知》(徐政办发〔2000〕127号)文件规定参保的离休干部遗属，连续实际缴费达到10年后，不再缴纳基本医疗保险费。
退职人员缴费年限的计算参照退休人员规定执行。
(十一)参保单位在破产、改制、关闭时，应为其退休人员一次性缴纳规定年限的医疗保险费。
(十二)参保人员在2011年7月1日前按我市有关规定标准办理一次性缴费的，不再按本规定执行;7月1日以后已办理一次性缴费的，由经办机构按本通知规定计算缴费年限，并与原规定对比，多缴的部分予以退还。
(十三)退休人员的大病医疗救助费，应由用人单位缴纳的部分，对于本通知实施前退休的人员，在本通知实施时一次性计提10年;实施后退休的人员，在退休时一次性计提10年，以后用人单位不再缴纳;由个人缴纳的大病医疗救助费按年缴纳。
(十四)医保视同缴费年限的认定，由参保单位或参保个人填写申请表，由具有相关行政职能部门审批确认。
(十五)参保人员符合享受退休人员医保待遇条件的，其用人单位应向经办机构(市社保中心征缴科)提出申请(个人缴费参保的由个人申请)，经经办机构审核后，参保人员享受退休人员医疗保险待遇。
四、基金的划分
基本医疗保险金分为：统筹基金和个人帐户。个人帐户：个人缴纳的全部+单位缴纳基本医疗保险费的一部分(按参保人员不同年龄段、本人上年工资收入或养老金的一定比例)。个人帐户划入比例：退休前，35周岁及以下2.5%、36周岁至45周岁2.8%、46周岁及以上3.7%;退休人员5%(低于500元者补足);70岁以上人员及建国前老工人6%(低于600元者补足)。80周岁(含)以上，低于800元者补足。
五、个人帐户规定
(一)支付范围：支付本人住院、门诊、药店购药、家庭病床等个人自付部分中属于医疗保险范围的费用，统筹基金起付标准费用，以及缴纳本人大病医疗救助费和健康体检、预防接种等费用;还可用于支付医疗保险药品目录外所有准字号药品，但其费用不累计计入起付标准。
(二)个人帐户中的本金和利息为参保人员个人所有，可以结转使用和依法继承，不得提取现金和挪作他用。
六、“三个目录、两个定点”
(一)“三个目录”是指：基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施项目范围目录》。参保人员住院发生的用药、诊疗和服务设施费用分为三类：甲类—直接纳入统筹基金支付范围的费用;乙类—个人先自付10%后再纳入统筹基金支付范围的费用;丙类—医疗保险统筹基金不予支付而由个人全部负担的费用。
(二)“两个定点”是指：基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店。
七、基本医疗待遇
(一)门诊统筹(含普通门诊、门诊慢性病，下同)待遇。
1.门诊统筹基金支付范围：在基层医疗卫生机构发生的医保甲类药品(含基本药物)、一般诊疗费和其他符合规定的诊疗费用，以及医疗保险支付范围内的中药饮片费用。
2.门诊统筹起付标准：1500元/年。低保、特困、重度残疾人员按50%执行;70周岁(不含)以下退休的门诊慢性病人员按65%执行;70周岁(含)以上退休人员和建国前参加工作的老工人门诊慢性病按50%执行。
3.统筹就医实行选择定点单位管理。即1+1+1。选择1家定点基层医疗机构、1家二级或三级定点医院就医、1家定点零售药店购药。
选择的定点单位及A类药店就医购药，其产生的费用计入门诊统筹起付标准;除在医保定点的专科医疗机构专科门诊和中医医疗机构就医以及急诊和急救外，在其他定点单位就医购药的费用只能使用个人帐户，不计入门诊统筹起付标准，统筹基金不予支付。定点单位一经选定，在一个统筹年度内原则上不予变更。
当统筹年度内就医购药的费用超过门诊统筹起付标准后，只有在选定的定点医疗机构和A类药店继续发生的医疗费用，才能由门诊统筹基金按规定给予补助。
4.门诊补助比例。
在自选的实行基本药物零差率销售的基层医疗卫生机构(含爱心医院)就医，超过起付标准所发生的费用，门诊统筹基金按75%的比例予以补助;
在其他自选的基层医疗卫生机构和A类定点零售药店，按70%补助;
在自选的二级医院，按60%补助;
在自选的三级医院，按50%补助。
70周岁(不含)以下、70周岁(含)以上退休人员和建国前参加革命工作的老工人在上述基础上补助比例分别提高5个和10个百分点。
5.门诊补助最高限额。一个统筹年度内，普通门诊统筹基金最高补助限额为1200元。在此基础上，三类门诊慢性病增加到1500元、二类门诊慢性病增加到2000元、一类门诊慢性病增加到2500元。
同时患两种及以上慢性病的患者，在以上单病种统筹基金最高补助限额的基础上，按同时患上述另一统筹基金最高补助限额病种的补助额之60%进行再补助。
一类门诊慢性病：慢性活动性肝炎;肝硬化失代偿;慢性肾功能不全(非透析治疗);肾病综合征;再生障碍性贫血;系统性红斑狼疮;肝豆状核变性。
二类门诊慢性病：结核病(活动期);糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的);慢性心功能不全;病态窦房结综合征;冠心病(心肌梗塞);高血压病(III期);慢性肺源性心脏病;多发性大动脉炎;慢性支气管炎伴肺气肿;支气管哮喘;支气管扩张症;消化性溃疡;溃疡性结肠炎;慢性肾小球肾炎;类风湿关节炎;皮肌炎和/或多发性肌炎;系统性硬皮病;帕金森病;重症肌无力;抑郁症(中度)、躁狂症(中度)、强迫症、偏执性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍;
三类门诊慢性病：糖尿病;冠心病(心绞痛);高血压病(II期);甲状腺功能亢进症;白塞病;骨关节炎;脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症期;癫痫;前列腺增生;强直性脊柱炎。
(二)门诊特定项目(简称“门特”)待遇。
1.范围：尿毒症患者透析;器官移植患者的抗排异治疗;恶性肿瘤患者的放、化疗、介入治疗;恶性肿瘤患者的非放、化疗、介入治疗;重症精神病(包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症)及相关辅助检查和对症治疗。
2.医疗补助待遇：起付标准(我市上年度城镇非私营单位在岗职工平均工资的10%)之上，发生的符合门诊特定项目用药、诊疗项目范围内的医疗费用，按照住院治疗医疗保险待遇予以补助。其中，恶性肿瘤放疗化疗最高补助1万元、恶性肿瘤非放疗化疗和重症精神病4000元。
同时患两种及两种以上实行单病种统筹基金最高补助限额的门特疾病患者，在上述单病种统筹基金最高补助限额的基础上，再增加3000元。
门特和部分门慢的医疗保险待遇，可以合并享受。
门特选择1家医疗机构就医。医保定点的专科医疗机构专科门诊和中医医疗机构就医以及急诊和急救、住院不受选择的限制。
(三)住院待遇：
医保基金支付符合医保范围内的住院费用，实行起付标准、个人分段自付部分医疗费和最高支付限额的管理办法。即：每次的住院费用先减去自费费用(医保目录外的医疗费用)，再减掉起付标准，然后按规定比例报销。1.市内住院治疗的首次起付标准：三级医疗机构为900元，二级医疗机构为400元，一级医疗机构100元。退休人员按以上标准的65%、70周岁以上(含70周岁)退休人员和建国前参加革命工作的老工人、低保、特困、重度残疾人员按以上标准的50%执行。
多次在二、三级医疗机构住院的起付标准依次递减100元，但三级医疗机构最低不低于300元，二级医疗机构最低不低于200元。
2.市外转诊转院住院起付标准每次为1200元。
3.分段、分级报销比例：
(注：建国前参加革命工作的老工人和70岁以上(含70岁)退休人员的个人自付比例按上表规定的50%，其他退休人员按上表规定的65%执行)
4.统筹基金最高支付限额：每年8万元。
(四)家庭病床待遇：
1.收治范围：恶性肿瘤晚期患者(非放化疗者);脑血管意外康复期患者;肝硬化伴腹水无其他严重合并症患者;瘫痪在床患者;需要卧床和牵引固定的骨折患者;慢性阻塞性肺气肿;慢性心功能衰竭二级以上稳定期患者;慢性全身衰竭患者;长期留置导尿管的重度尿路梗阻性疾病患者;老年性痴呆者;70岁以上(不含70岁)高龄老人患慢性疾病需连续治疗者。
属收治范围的，到经市卫生、人力资源社会保障部门批准可开展家庭病床服务的定点医疗机构可申请建立家庭病床。同时为门特的，暂不建立家庭病床。
2.待遇：参保病人每次入住家庭病床，先支付起付100元(不与住院等起付标准累计计算)。起付标准以上、属于基本医疗保险支付范围内的医疗费用，其报销比例：在职职工84%，退休人员90%，建国前参加革命工作的老工人的70岁以上(含70岁)退休人员92%。
家庭病床一个治疗周期原则上不超过2个月，确需超过2个月的，由定点医疗机构报市医保中心审核同意，但最长不得超过3个月。同一参保病人在一个统筹年度内，入住家庭病床原则上不能超过2次。
(五)当年基金结余率(含风险调剂金)超过10%时，对医疗保险范围内、个人自付(不含起付标准)超过一定数额的大重病患者医疗费用，视基金结余情况予以再补助。
八、大病医疗救助
(一)统筹基金最高支付限额以上至10万元(含10万元)以下的符合规定的医疗费用，大病救助基金支付比例：
在职职工支付90%;退休人员支付92%;70周岁以上(含70周岁)退休人员和建国前参加革命工作的老工人支付93%;个人自付10%、8%、7%;
(二)10万元以上的符合规定的医疗费用，大病救助基金支付比例：
在职职工支付95%;退休人员支付97%;70周岁以上(含70周岁)退休人员和建国前参加革命工作的老工人支付98%。
大病救助基金最高支付限额为18万元。
九、有突出贡献人员医疗保险补助
一类人员：科学院院士、工程院院士;国家级有突出贡献的专家。每人每年3000元;
二类人员：享受国务院特殊津贴的人员;省级有突出贡献的专家,省劳模、享受省劳模待遇者;全国劳动模范(先进工作者)。每人每年2000元;
三类人员：市委、市政府命名表彰的有突出贡献的优秀专家和拨尖人才(享受待遇期间),市劳模、享受市劳模待遇者。每人每年1000元。
补贴费用由用人单位筹集缴纳，划入其个人帐户。
十、其他规定
(一)职工转诊转院条件：
市内：住院患者因疾病诊断或治疗需要，受本院技术和设备条件所限，经院内会诊仍不能解决者，应及时转诊转院至市内上一级定点医疗机构。
市外：因疾病诊断或治疗需要，受本市技术和设备条件限制，由定点三级医院负责转外市规定医院就诊就医。市外转诊转院者，统筹基金及大病医疗救助基金支付比例较市内减少5个百分点。治疗结束后，持有关资料到市医保经办机构报销。
市外转诊转院医院：南京、上海、北京三级以上医保定点医疗机构。
(二)职工异地就医：异地安置的退休人员及在外地工作学习连续超过6个月的参保人员在住地门诊和住院的;在外地工作学习连续时间不超过6个月的参保人员在外地急诊或急诊住院抢救的。异地就医的基本医疗待遇与市内相同。
第五部分 现行居民医保政策
自2007年我市城镇居民基本医疗保险制度实施以来，政策多次调整，新的文件仅仅是对以往文件进行了部分修改、补充。所以，现行居民医保政策散见在历年的若干政策中，不便了解和掌握。这里将现行政策集中整理如下：
(注：以下内容按照我市有关文件内容整理，具体以我市城镇居民基本医疗保险正式文件规定为准)
一、居民医保参保范围
职工医保制度覆盖范围以外的，具有我市市区户籍的城镇居民(包括少年儿童和大中小学生以及其他非从业城镇居民)。
居住在乡镇的城镇居民，参加新型农村合作医疗。已享受异地退休金或养老保险金待遇，退休后户籍迁入我市的人员，不属于居民医疗保险参保范围。
二、居民医保筹资标准(元/每人每年)及资金来源
说明：
(一) 享受最低生活保障人员、丧失劳动能力的残疾人员(持有残联核发的第二代残疾人证，且残疾等级为一级、二级的重度残疾人)所需个人缴费部分，由政府给予全额补贴。低收入家庭(家庭月人均收入在最低生活保障标准2倍以内)60周岁(含)以上的老年人和未成年人所需个人缴费部分，由政府给予50%补贴。
(二) 18周岁以下独生子女个人缴纳的医疗保险费，由父母双方单位各报销50%;父母一方无工作单位的，由有工作单位一方全额报销。
(三) 财政补助资金由市、区两级财政按照6∶4的比例分别承担。以上各类人员的财政补助，按就高不就低原则不重复享受。
三、居民医保待遇
(一)门诊医疗待遇：
1.门诊统筹：门诊统筹基金主要支付在基层医疗卫生机构发生的医保甲类药品(含基本药物)、一般诊疗费和其他符合规定的诊疗费用。在选定的定点医疗机构发生的门诊费用，每次起付标准30元，统筹基金补助比例为50%，补助限额为340元。
2.门诊特定项目和少儿门诊大病待遇：
(1)病种范围——门诊特定项目病种：癌症放疗化疗、尿毒症透析、器官移植的抗排异治疗、重症精神病和血友病等病种(以下简称门诊特定项目);大学生还包括再生障碍性贫血。
少儿门诊大病病种：白血病、血友病、难治性肾病、系统性红斑狼疮、重型β---地中海贫血、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血等病种(以下简称少儿门诊大病)。
(2)待遇
尿毒症透析以及器官移植的抗排异治疗按照住院医疗待遇规定予以补助。
癌症放化疗以及少儿门诊大病的医疗费用，年最高补助限额为6000元;血友病、重症精神病年最高补助限额4000元。同时患上述两种及两种以上疾病的患者，在单病种统筹基金最高补助限额的基础上，再增加3000元补助。
(二)住院医疗保险待遇：
参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，超出起付标准(同职工基本医疗保险)的部分由统筹基金分段按比例支付。
起付标准以上至1万元以下——一级75%、二级70%、三级65%。
1万元至5万元——一级80%、二级75%、三级70%。
5万元以上——一级85%、二级80%、三级75%。
注：参保居民中，70周岁(含)以上人员、大中小学生和儿童，统筹基金支付比例在上述比例基础上提高5%。
同一统筹年度所有医疗费用统筹基金最高支付限额第一年为12万元，以后缴费每增加1年，统筹基金最高支付限额增加5000元，但最高不超过16万元。
四、选择定点医疗机构就医。
参保居民门诊必须选定1家定点社区卫生服务机构，住院可选择二级、三级定点医疗机构各1家。参保少儿可再增加一家有儿科住院病房的综合医院或儿童医院作为少儿门诊报销定点医疗机构。
参保居民患有相关专科疾病的，可直接到专科定点医疗机构住院治疗，所发生的费用按照住院费用结算的相关规定予以报销;但非专科疾病到以上医院住院治疗的，费用不予报销。
经鉴定批准的门诊特定项目、少儿门诊大病患者，需在已选择的3家定点医疗机构中选择1家作为门诊特定项目或少儿门诊大病的门诊就医定点医疗机构，所发生费用按规定给予报销。
第六部分 现行公务员补助办法
说明：以下内容按照我市有关文件内容整理，具体以我市公务员医疗补助正式文件规定为准。
一、纳入范围：机关公务员和参照单位的工作人员及其退休人员。
二、公务员医疗补助费筹集标准：按上年度在职职工工资和退休人员工资总额的4%筹集。由同级财政预算或补助。
三、补助范围：基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，符合基本医疗保险用药、诊疗项目范围和医疗服务设施标准的医疗费用补助;在基本医疗保险范围内，个人自付超过一定数额的医疗费用补助;国务院和省政府规定享受医疗照顾的人员，在就诊、住院时按规定补助的医疗费用;在未实行公务员工伤、生育保险前，公务员按国家规定享受的工伤、生育保险的有关待遇。
四、补助标准：
(一)筹集的公务员医疗补助经费，对于未享受门诊特定项目、门诊慢性病待遇人员，按其本人缴费工资基数1%的标准按月划入个人账户，用于门诊医疗，并可以结转;其余补助经费用于门诊慢性病、门诊特定项目、住院等医疗补助。取消公务员普通门诊再补助。
(二)公务员门诊慢性病的医疗费用，先由基本医疗保险门诊统筹基金予以补助，达到最高补助限额以后发生的医疗费用，由公务员补助资金予以再补助;再补助的支付范围、补助比例和补助限额与基本医疗保险门诊统筹相同。
(三)公务员门诊特定项目患者发生的符合门诊特定项目用药、诊疗项目范围内的医疗费用，按照基本医疗保险门诊特定项目规定结算后，所有由统筹基金支付的医疗费用合并计算，在大病医疗救助基金最高支付限额以下的个人自付部分(不含起付标准)，由公务员医疗补助经费补助95%;恶性肿瘤放疗化疗最高补助1万元、恶性肿瘤非放疗化疗和重症精神病4000元。大病医疗救助基金最高支付限额以上的医疗费用不予支付。
(四)公务员住院待遇：在起付标准以上至大病医疗救助最高支付限额(26万元)以下的政策范围内的个人自付部分补助80%。
五、公务员工伤、生育待遇：
(一)公务员工伤人员享受有关规定的待遇，所发生的基本医疗保险诊疗项目范围、医疗服务设施标准和工伤保险药品目录的医疗费用，据实结算。
(二)符合有关规定的计划生育和计划生育四项手术等发生的基本医疗保险用药、诊疗项目范围和医疗服务设施标准的医疗费用，据实结算。
六、公务员医疗再补助：
享受上述公务员医疗补助后，在一个统筹年度内，符合基本医疗保险范围内的医疗费用个人自付仍超过上年度我市城镇非私营单位在岗职工平均工资20%的部分，视公务员医疗补助经费结余情况给予适当的再补助。
七、公务员健康体检：公务员(含参照单位工作人员)每两年组织一次健康体检。
第七部分 萧县新农合政策宣传
一、基金用途
(一) 医疗事故、计划生育相关手术及后遗症不得纳入新农合报销范围。
(二) 参加商业保险、分娩，意外伤害的患者不进行即时结报。
(三) 2014年度住院起付线2600元，
补偿额=(住院总费用-不符合补偿范围的费用一2600元)*75%;
保底补偿=(住院总费用-2600元)*40%(住院费用在5万元以下)。
(四) “即时结报”定点医疗机构住院补偿不需办理转诊手续。参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额为26万元。
(五) 新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。父亲或母亲仅一人参合的，其未参合新生儿当年仅享受新农合待遇的一半。同时必须到萧县新农合办理增加新生儿的手续。
二、目录外药品的使用
(一)目录外药品费用占总药品费用比例不得超过20%。
(二)凡需使用目录外的药品，或拟选用自费的诊疗项目和医疗服务设施，应履行告知义务，征得患者或家属同意并签字后方可施行(请填“知情同意书”)。
(三)药品目录见药事科下发的“萧县农合目录”。
三、违约责任
(一)过度检查治疗或重复检查治疗的，或违反临床用药常规及联合用药规范、超剂量、超品种用药的，使用非本病种治疗药物的，医嘱外滥用药的。
(二)不记载病历或病历记载不清楚、不完整，导致发生的医疗费用不符的。
(三)违反医疗服务价格政策，擅自提高收费标准、分解项目收费、私立项目收费的。
(四)违反药品价格政策，擅自提高药品价格的。
(五)使用自费药品及诊疗项目，未履行告知、签字手续的;且自费药品使用率超标，加重参合农民住院负担的。
(六)不及时完整填写《住院病人审查表》、住院患者参合身份核查不认真的，在乙方就诊的新农合患者医药费用不能及时上传到甲方新农合信息系统的。
(七)乙方对住院病人参合身份审核不严格，发生冒名顶替行为，不论是否造成新农合基金流失的，经查实后，按照该次医疗费用的五倍扣减当月即时结报回付款。
(八)其他违反新农合管理规定的。
四、住院补偿的有关说明
(一)多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对重点优抚对象、五保户、低保对象不设起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者，在同一医院治疗的，只设一次起付线。
(二)在“即时结报”医疗机构住院除意外伤害和分娩外不准拿回当地报销，否则降低10个百分点的报销比例。
(三)基于基本医疗保险的普遍原理，鉴于新农合基金承受能力有限以及制度设计的公平性、普惠性的理念，任何特殊情况下的由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%。
五、病人补偿需提供材料
(一)病人身份证原件及复印件
(二)病人户口本原件及复印件
(三)就诊卡原件及复印件
(四)发票、出院记录、费用清单
(五) 新农合住院补偿审批表
第八部分 服务咨询监督投诉电话
一、 徐州市妇幼保健院
24小时服务热线：
正常上班时间：0516-83907016
值班时间：0516-83821013
医保、新农合政策咨询：83907507
投诉与咨询：83821016 83907507
二、市新农合监督举报电话
市卫生局新农合监督举报电话：85583156
丰县合管办：89233088 沛县合管办：89630929
铜山区合管办：83319862 睢宁县合管办：88309400
邳州市合管办：86242880 新沂市合管办：88992951
贾汪区合管办：82357377 院医保办：83907507
三、 医保咨询监督投诉电话
职工医保：85805815 83907507
居民医保：85808530 83907507
此学习资料按照有关文件内容整理，具体以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗正式文件规定为准。遇到政策调整以新颁发文件为准。
2014.6.16
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